我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解

艾倫‧霍維茲 Allan V. Horwitz
　羅格斯大學社會學教授（Board of Governors Professor），寫了許多文章與書籍從多種觀點討論精神疾病，包括The Social Control of Mental Illness, The Logical of Social Control, Creating Mental Illness, All We Have to Fear。
 
傑洛米‧維菲德 Jerome C. Wakefield
　紐約大學社會工作與精神醫學基礎概念教授，專長研究哲學與心理衛生實務的交集處，著有All We Have to Fear。
 

第一章  認識憂鬱
 
  　直到最近幾年，我們才覺得憂鬱症是廣泛的現象，但現在我們所聯想到憂鬱症狀，在醫療史有記載之初就已經紀錄下來了，包括強烈的悲傷以及伴隨悲傷而來的種種情緒與身體症狀。如果想要搞懂為何近期憂鬱症診斷激增，讀者一定要先瞭解，在兩大類的情況下，我們會出現相同的症狀。這兩類情況不久之前還有顯著的差別，直到最近界線才變模糊，一種是正常的悲傷，又稱作「情有可原」的悲傷，與失去或其他痛苦的經驗有關，這些經驗都是會造成痛苦情緒的明顯原因。若有人出現這種正常反應，我們就該幫助對方、給予支持，告訴他，一定可以從失落經驗中走出來。也就是避免把悲傷跟生病混為一談。
　　另外一種狀況，傳統上叫鬱結（melancholia），又稱作「沒來由」的憂鬱，這個疾病跟正常悲傷不一樣，區隔就在於，就患者所處的狀況看來，他們沒有什麼原因就出現了症狀。這種情況很少見，但常常持續很久，一再復發。這些過度反應與實際情況不成比例，它們應該源自於某種內在的缺陷或是失能，需要專業協助才能改善。這些病理狀況包含的症狀如悲傷、失眠、避世、食欲不振、日常活動提不起勁等等，也會讓人聯想到強烈的正常悲傷。
　　把正常的悲傷與憂鬱症分辨清楚，這樣做不但合情合理、正當性十足，現實上也相當重要，不僅符合醫療與傳統精神醫學慣用的正常與疾病區分法，更具相當重要的臨床與科學價值，但是當代精神醫學如今多半忽視了這層區隔。
　　我們認為，憂鬱症大爆發主要的根源並非實際得病率攀升，多半還是因為，正常悲傷與憂鬱症這兩種各異的觀念被合在一起，許多正常悲傷的情況被列成精神疾病。儘管目前疾病大流行也有許多社會成因，但主要還是因為憂鬱症的疾病定義有變，才造成這種現象，把不是疾病的悲傷也分類成疾病。
 
憂鬱症的錯誤定義催生了「憂鬱的年代」
 
　　大家都明白，奧登「焦慮的年代」的成因是社會因素，但是近年憂鬱症人口激增，並沒有明顯環境肇因。最常聽到的猜想包括，現代人的生活不再以社會關係為重心，人情因而疏離，或是媒體不斷讓我們看到奢豪的富庶與非凡的美貌，一般人覺得相形見絀。不過，這些猜想只能說明普通的悲傷反應（程度近似奧登所謂的普通焦慮反應），無法解釋為何精神疾病患者會大規模成長。沒有什麼環境病原體會透過生理、心理或社會管道造成大腦功能失常，連相關的理論都付之闕如。當然，藥物能有效治療憂鬱症，效果不俗，前往治療的人越來越多，醫生也相信自己能改善病情。大概因為這樣，醫生才想要把從前處在模糊地帶的病例診斷為憂鬱症，這樣他們就可以提供有效的治療，但這並不足以解釋，為何貌似得了憂鬱症並接受治療的人數會有這麼大幅的成長。治療效果變好不一定會導致疾病盛行率的實質增長。有些流行病學研究越過患者，直接訪談沒有接受治療的族群成員，但治療改善這點就無法解釋這些研究的結果。憂鬱症大爆發讓人百思不得其解。到底是什麼事情造就了這場疾病大流行？
　　我們認為，新的憂鬱症定義一定有問題，才造成濫診的根源，再加上社會其他的趨勢發展，一起大幅放寬了疾病的範疇。若想要好好瞭解這種現象的前因後果，有用的做法就是，把當下的精神醫學擺回歷史的脈絡檢視，並且想一想，就過往的標準來說，現今憂鬱症的診斷定義是不是很奇怪。此外，美國精神醫學會編輯的各版DSM中高深莫測的現代精神醫學分類，我們也要去挑戰。
　　DSM常有「精神醫學的聖經」美譽，提供了所有精神疾病的診斷定義。但是定義這麼簡單又有限，怎麼會在精神醫學的領域有實質的影響力呢？為何還能進一步影響媒體為其作嫁，廣為宣傳定義的效果及發現，甚至左右主體社會思維，事事仰仗其專業？在一九六○年代與七○年代，批評聲浪紛起，同一個人遇到不同的精神科醫師，不僅診斷方法不同，診斷結果也不同（人稱「靠不住」的診斷）。為了因應這個問題，一九八○年起，工作小組開始在DSM中列舉症狀清單，為每一項疾病建立了清楚明白的定義。不同機構的心理健康專家，從醫院到私人診所，在臨床診斷時都會使用這套官方定義。除了心理健康臨床領域，這些定義還被用於族群間的流行病學研究、治療成果研究、抗憂鬱劑藥物行銷、學校的防治計畫、一般醫療單位的篩檢、法庭程序等各個領域。整體來說，DSM的定義已經成為權威仲裁者，告訴整個社會哪些狀況是精神疾病、哪些不是。這些定義看來抽象、不著邊際，看來是於技術性問題，實際上卻嚴重影響到患者本身，也影響到我們理解跟處理痛苦的方法。以症狀為本的定義是整體精神衛生研究與治療產業的基石，正因為如此，這些定義的可靠程度十分要緊。精神醫學研究與治療就像是一個上下顛倒的金字塔，以DSM的疾病定義當作賴以平衡的小支點，以此判斷誰有病。我們使用疾病定義不可靠，混淆了正常與病態的特性，就算有最好的病史紀錄、診斷面談、研究取樣、實驗設計、資料統計分析，也無法得出有意義的結果。阿基米德有句家喻戶曉的狂言：「給我一個夠長的槓桿跟支點，我就能搬動地球。」以現代精神醫學領域來說，疾病定義就能搬動了治療跟研究的星球，只要採用空泛的定義，臨床人員就可以隨心所欲，自行解讀疾病的嚴重程度。此言不虛，特別是處理憂鬱症這種疾病，其症狀如悲傷、失眠、疲憊等也廣見於無病的人身上。因此，最近精神醫學界的討論焦點便是，以症狀為診斷基礎雖然可以提升信度，但是否因此犧牲了效度，也就是說，診斷究竟能不能正確呈現疾病的特性。
 
DSM的重鬱症定義
 
　　精神醫學的官方憂鬱症定義列在最新的一版（第四版修訂本）DSM中，目前用來當作臨床診斷與研究依據。DSM的重鬱症（Major Depressive Disorder，簡稱MDD）類別囊括了多個類型的憂鬱症，定義長長一落，包括幾項符合指標與例外情況。至於DSM團隊如何處理憂鬱症，完整分析與批評留到第五章再談。為初步討論之便，我們先會檢視定義裡最重要的特點，包括症狀、時間長度要求，並排除喪親之痛。
　　根據DSM的要求，MDD的診斷要符合下列狀況，九項症狀裡要出現五項，症狀時間達兩週之久（這五項指標中至少要有情緒低落、無精打采或悶悶不樂三者之一）：（一）情緒低落；（二）無精打采或是悶悶不樂；（三）變胖、變瘦或食欲有變化；（四）失眠或嗜睡（睡眠過度）；（五）精神運動性激動或遲滯（遲緩）；（六）疲勞或沒有活力；（七）覺得自己沒有價值或是有過度、莫名的罪惡感；（八）思考、專心能力變差或優柔寡斷；（九）反覆出現死亡想法、自殺念頭或嘗試自殺。
　　這些症狀標準組成了MDD的核心定義，但是在定義中還有一句更重要的說明：「這些症狀並不適用於喪親，也就是失去親愛之人，這些症狀會持續兩個月以上，或是表現出明顯功能損傷、病態地執著於無價值感、自殺念頭、精神病症狀或精神運動性遲滯。」換句話說，按照DSM對於親愛之人過世之正常傷痛期定義，如果這是症狀的起因，持續時間不超過兩個月，也沒有出現特別嚴重的症狀，例如精神病或自殺念頭，那麼就排除罹患憂鬱症。定義裡面，只有這條有限的「喪親之痛排除條款」明白指出，有些正常的強烈悲傷也會符合症狀標準。
　　DSM的憂鬱症定義在許多方面都合情合理，各方可能會爭論當中症狀是否適合，每一項都有廣大的共識支持，認定是憂鬱症的指標，DSM出版以前的精神醫學界也是這樣認為。有人會對診斷所需的實際症狀數目有意見，有些人會認為條件要寬鬆一點、症狀數目少一點，還有些人主張，症狀規定要更嚴格以確立疾病，也有人堅持不應該涇渭分明，而是依嚴重性畫出連續光譜。有人認為持續兩週的時間不夠。有時候，患者憂鬱症發病後兩週內病況很明顯，就算典型的憂鬱症持續時間應該要更長，臨床醫師也不應該就因此不做診斷。把近期喪親之人排除在外也很合理。MDD診斷準則相當清楚，跟其他疾病的典型精神症狀比較起來，大多數案例都不會難以評估。MDD之所以會受世人普遍採用，主因就是合理性、清晰度與使用的成效。
　　那麼這套定義的問題又出在哪裡呢？除了幾項例外不算，這套定義的精髓在於，只要當事人出現特定一組症狀，就足以被診斷為疾病。但像是情緒低落、對日常活動提不起勁、失眠、胃口不振、無法專注等等症狀，在沒有生病的情況下，也會因為各式各樣的負面事件自然而然出現，並持續兩個禮拜以上，例如情人出軌、升職期待落空、重大考試沒通過而嚴重阻礙職涯發展、發現自己或摯愛得了重病或是丟臉的行為被揭發而背負恥辱等等。即使是嚴重經驗所造成的強烈反應，都還屬於正常的人性範圍。DSM將喪親之痛排除的原因顯而易見，依此類推，當然也應該排除其他負面事件所引起的反應才對。但是診斷準則並沒有排除喪親之痛以外的其他反應，因為它是以症狀為基礎，任何悲傷反應若包含足夠的特定症狀，又持續了至少兩個禮拜以上，就會跟真正的精神疾病混為一談，被錯植為疾病。為了要列舉憂鬱症的症狀類型，當代精神醫學就沒有考慮症狀發生的因果脈絡，不小心就把正常的強烈痛苦當成了疾病。

書籍代號:0GGK0253

商品條碼EAN:9789865727505

ISBN:9789865727505

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頁數:416

裝訂:平裝