度量瘋狂：精神疾病和世界衛生組織的科學主義

◉台灣為何一度成為世界衛生組織的精神醫學研究中心？

2023年國際行為與社會科學史學會凱隆書獎（Cheiron Book Prize）決選

二次大戰後，和平降臨，隨著「世界公民」理念的興起，「如何衡量人類集體的心理健康？」這個世界衛生組織的願景，伴隨科學與技術的創新、人員組織的新設計、各式資金的啟用，以及理論層次上的反省，逐漸落實成形。

在這個跨國、跨專業的全球冷戰網絡裡，台灣人林宗義醫師扮演了關鍵的重要角色。他是誰？為何有能力擔任主持精神醫學計畫的大任？冷戰的地緣政治因素如何影響此全球計畫的進展？專家（精神科醫師、人類學家、社會學家、流行病學家……）如何協商出全球普世性的標準，同時又能涵納多元文化價值？什麼樣的組織設計，才能有利各國合作？成就了什麼，又失落了什麼？這段歷史又如何引領出當今精神醫學、全球公衛的樣態？

作者身體力行，進行地理大尺度的跨國檔案追尋，從檔案文獻、會議紀錄、醫學論著及口訪資料，一步步拼湊出這段歷史的軌跡。前半部從世界衛生組織出發，後半部從台灣角度重新出發，「雙向書寫」世界衛生組織運行的面貌，描繪「中心」與「地方」的互動，期許台灣成為一種方法學。
 

 

吳易叡

國立成功大學全校不分系、醫學系醫學人文暨社會醫學科（合聘）任教，曾於新加坡南洋理工大學、香港大學任職數年。目前研究聚焦於精神醫療的跨國史與全球衛生、醫療外交史。業餘從事藝文創作，著有詩集《島嶼寄生》（春暉，2005）、散文集《赤道上的極地：新加坡微民族誌》（行人，2011），目前也致力於台灣文學的音樂轉譯。

 

第一章 前言：共同的願景

 

她：舉例來說，我很確定我曾經看過那間醫院，在廣島。我怎麼能對它視而不見？

他：你並沒有在廣島看過那間醫院。在廣島你什麼都沒有看到。

──瑪格麗特．莒哈絲 ，《廣島之戀》（一九五九）

（精神醫學的）普世主義的最根本假設是，精神疾病具有某種普世性，而我們進行跨文化調查的目的，即是找到此種普遍性的存在證明。有兩件事可能會掩蓋精神疾病的普世性：第一、我們在不同情境中歸類病症的方式。第二、病症如何呈現在不同的文化之中。

──朱利安．勒夫，《全球各地的精神醫學》（一九八八）

 

關於疾病是否具有普世性的爭論，可以上溯到十九世紀後半葉帝國主義擴張的時期。同屬各種普世性相關的思潮，西方世界對於衡量疾病的普世標準的追尋，也同樣有一段很長的歷史。在帝國進行全球殖民的期間，各種健康問題因為全球遠洋貿易的發展，而首度需要祭出普世適用的標準與防治手段。標準化的命名、計算與測量系統，因此成為一套在實務上用於達成殖民統治的工具。這些系統不止可用於商業活動，也嘉惠了那些因應著標準化系統而發展出的衛生治理行動。從科學的觀點來看，普遍主義可說是十分有用，因為那些信仰科學的人所追尋的往往是一套共同的基礎方法理論，用以比較、評估、以及有效治療[1]。從歷史學的觀點來看，疾病的普世性標準是為了促進公共衛生和全體人類的安適而被發展出來。然而，這樣的標準一旦被建立，，也旋即被保險公司用於獲取盈利。因此，普世性標準乃奠基於各種目的需求的一致性，而非純粹科學研究的結果。

精神疾病的普世性也經歷相似的長期辯論。要理解這個辯論的最好方式是，是將之視為兩種主要分類系統的衝突：《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）與《國際疾病分類》（ICD）[2]。然而，本書的主要關切遠廣於各種與「跨越人口族群的共通性」相關的問題。放寬精神疾病診斷標準的討論衍生了各種爭議，這些爭議同時也挑戰了被反對者批評為「助長全球製藥產業擴張」的分類系統[3]。舉例來說，在二○一三年五月，也就是最新的《第五版精神疾病診斷與統計手冊》釋出前兩週，身為世界最大的心理衛生研究贊助機構，美國國家心理衛生院（NIMH）撤回了對DSM第五版的支持。NIMH當時的主任湯瑪士．R．因索，即強調NIMH不會再提供資金給任何採用新DSM標準的研究計畫，並提倡用NIMH自己的研究領域標準（RDoC）取而代之，去探索精神疾病的不同面向。NIMH並不是DSM第五版第的唯一批評者[4]。身為杜克大學榮譽退休精神醫學教授、同時也是DSM四版（上一版DSM）指導委員會主席的艾倫．法蘭西斯（Allen Frances），也在他的暢銷著作《救救正常人》中，批評修訂新版DSM的工作小組無法針對自身採用的精神疾病分類標準提出足夠充分的支持證據[5]。除此之外，他更進一步批評DSM第五版會讓藥廠無度地提供各種治療方式給範圍廣泛的精神疾病，因此造成藥物使用的浮濫以及藥廠的暴利。

相對於DSM所受到的各種批評， ICD第五章（心理與行為失調）的重新修訂，則因為藥廠較少涉入，尚未引起各界太強烈的反應。然而，關於ICD精神疾病的分類方式，同樣也經歷了長期的辯論。 ICD的存在遠早於世界衛生組織的成立。它的前身《國際死因清單》首次出現於一八九三年，主要的編篡目的是為了監控國際貿易所導致的疾病問題，因為疾病會透過商品與跨國旅行傳播。

一九四六年，世界衛生組織接下了編寫「死因分類」的重任，並在死因清單中進一步納入疾病的成因。由世界衛生組織編篡的現代ICD樹立了一套測量與命名精神疾病的標準化系統，且該系統「可被國際接受和廣泛採納」 [6] 。伴隨各國臨床醫師與科學家所建構的完整ICD疾病分類清單，世界衛生組織臨時委員會在一九四六年四至六月於紐約舉辦的國際衛生研討會中，把精神疾病也納入討論。隨後，精神疾病也在第六次改版的ICD清單中首次現身，但其內容十分簡短，僅有數種和精神錯亂、精神官能症、以及精神障礙相關的疾病[7]。直到一九五○年間世界衛生組織的心理衛生小組發展出全面測量心裡疾病的方法系統、以及產出全球精神疾病相關人口學調查資料之後，ICD才開始發展全球通用的精神疾病診斷工具。

一九四六年的ICD第六版到二○一八年的ICD第十一版，精神疾病在分類系統中的數量快速增長， DSM也經歷了相同的過程。這樣的增長可被歸因爲新疾病類型的發現、對疾病徵狀更精緻的描述、以及對致病原因更高度的關切。就如同主導ICD第十一版精神疾病相關診斷標準、英國毛德茲里醫院出身的保加利亞籍精神科醫師阿森．賈布連斯基（Assen Jablensky）在二○一六年所言，人類對於精神疾病的理解，「主要是透過對各種疾病現象繁瑣的區分來達成，而非歸納統整[8]。」這樣的發展進程其實有違世界衛生組織的原意，希望打造一個簡明的精神疾病診斷系統。許多ICD第十版的使用者，已經認為其科學價值與全球通用性十分有限，並呼籲在推出ICD第十一版時，應該要有更完善的精神疾病病因、臨床徵狀、和治療選項等資訊，供臨床醫師與研究者依循。在二○一八年六月， ICD第十一版正式發表，當中便更新了許多科學相關內容，並降低資訊的複雜度。在聯合國會員國的臨床醫師與科學家的認可下，各種為採納ICD第十一版所進行的準備工作（例如將之翻譯成多國語言）已經開始進行，在二○二二年初正式投入使用。

一九九○年代，各種呼籲改革國際精神衛生治理體系的呼聲開始逐漸湧現，訴求將精神疾病所蘊涵的普世主義想像「去殖民化」。這樣的改革呼聲，成為精神疾病分類的知識系統演進的其中一環，當中伴隨著使用各種「非西方」標準來衡量精神疾病的嘗試。所謂「新跨文化精神醫學」所追尋的，是一種具有文化意識的精神醫學路徑，關切在特定文化或社會脈絡影響之下的體驗、解釋、和處理精神疾病的方式[9]。藉由強調科學證據和人權，全球心理衛生運動嘗試藉由志工服務（GMM）和跨領域合作，來改善心理衛生服務在「未開發」的中低收入國家的覆蓋範圍，例如當時世界衛生組織的「心理衛生鴻溝行動計畫」 [10] 。自二次世界大戰終戰以來，一路延續到千禧年到來之際，這些改善心理衛生的行動越來越由下而上，強調受到精神病症所影響人士的需求（尤其是來自資源不足地區的人），並且也更具有「民主精神」，廣納來自各科學社群和領域的專家們。這些改善心理衛生的行動不僅指出時下對有精神疾病及心智障礙問題的人提供的資源不足，也讓世人看見既有方法工具並不足讓人了解世界各地的精神疾病。因此，除了對DSM或ICD提出質疑，這些行動也讓當時的人們意識到面對精神疾病時，除了給予診斷名稱之外，需要考量和發展其他實質性的介入方式。

筆者於臺灣習醫。那是一個無論公共還是私人醫療系統皆十分健全的島國。直到十九世紀末，各個殖民者仍然因為酷熱和疾病，將台灣視為不宜人居的地方。但今日，台灣有自己完整的醫療法規與訓練體系。它的全民健康保險制度被讚譽為亞洲最好的模式，並且吸引各國的衛生部門前來取經[11] 。台灣在一九七一年從世界衛生組織除名，但仍在一個被自身醫學和科學社群視為高度現代和西化的社會脈絡中[12]，持續吸收各種最先進的知識並將之實踐。在我精神醫學專科訓練進行到一半的時候，前往英國學習醫學史，逐漸了解當代精神醫學和許多台灣醫學專科早期發展的軌跡，其實有別於其他亞太區域的國家。台灣發展出了一套全國性的醫療基礎建設、以及一套基於國家甄審委員會認證的訓練制度。在過去半世紀，台灣的現代醫學進展十分快速。台灣的醫學專家參與國際研究活動與研討會，並提供友邦高品質的醫療服務，這些都是以非世界衛生組織成員國的身份所進行的。當我參與這些國際研討會的時候，發現自己對於這些場合所使用的語言與知識感到游刃有餘，泰半是因為台灣完善的醫學教育與先進的醫療照護體系，足讓國內的醫生與來自西方的醫生沒有太多區別。

中文版作者序

第一章    前言：共同的願景

曇花一現的國際願景／置疑全球衛生史／章節概覽

第二章 結構

戰爭的教訓／心理衛生成為公共衛生／心理衛生的早期實踐與「世界衛生組織模式」／一九四八年的心理衛生大會／從同床異夢到實踐合作／二次世界大戰之後的新心理衛生議題／可行的計畫以及「四人小組」／從彼此妨礙到彼此合作：民族誌研究取徑／國際團隊的誕生

第三章 方法
對於共同語言的需求／美國國家心理衛生院／世界衛生組織的星探以及他們的跨國之行／一九六一：世界心理衛生聯盟與世界心理衛生年／尋求來自邊陲地帶的貢獻／「共通語言」計畫的付諸實現／世界衛生組織「國際社會精神醫學計畫」的重要性

第四章 專家
非洲與拉丁美洲／台灣：一位理想的枕邊人／一段並不完整的去殖民過程／「中國」作為科學中的他者／台灣：一個用於理解「中國人」的實驗場／專家們的「夢景」／僅存在想像中的對等立場

第五章 科技
打造國際主義／分類做為一種達成標準化的手段／資訊科技／標準化診斷工具／翻譯、語言、與誤解：PSE 所存在的問題／一個具有實業性格的領導者／科技所帶來的承諾／使用錄影帶進行記錄／資料管理的科技／計算機軟體／對科技的疑惑／中立性的錯覺

第六章 不滿
因應內部爭議而提出的各種方法／分類謬誤以降／在兩個「中國」所發展的精神醫學／用於達成世界性標準的工具與其生產過程／「依存於文化」的 ICD／在全球各地移動的專家們／同一世界，多樣文化？

結語：回歸到基質
鴻溝的起源／心理衛生標準的未來：未見分曉／傾聽過去的迴響
 

書籍代號:0GGK0381

商品條碼EAN:9786267462218

ISBN:9786267462218

印刷:黑白

頁數:352

裝訂:平裝